Vollmacht / Vorsorgevollmacht

Hiermit erteile ich,

Name, Vorname:	___________________________________________

Geburtsdatum:		___________________________________________

Straße:			___________________________________________

PLZ/Wohnort:		___________________________________________

Telefon:		___________________________________________

ohne Zwang und aus freiem Willen für den Fall, dass ich zeitweise oder dauerhaft meine Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln kann, folgende Vollmacht:

Frau/Herr
Name, Vorname:	___________________________________________

Geburtsdatum:		___________________________________________

Straße:			___________________________________________

PLZ/Wohnort:		___________________________________________

Telefon:		___________________________________________

wird/werden (gemeinschaftlich) bevollmächtigt, mich in allen persönlichen und vermögensrechtlichen Angelegenheiten, soweit dies gesetzlich zulässig ist, gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten.
Diese Vollmacht berechtigt zu meiner Vertretung in Fragen der medizinischen Versorgung und Behandlung, soweit ich selbst nicht imstande bin, darüber zu bestimmen. Die bevollmächtigte/n Person/en kann/können beliebige Verträge mit Kliniken, Alten- und Pflegeheimen abschließen, einseitige Erklärungen abgeben und entgegennehmen oder sonst meinen Aufenthalt bestimmen. Insbesondere wird der/dem/den Bevollmächtigten die Befugnis übertragen, anstelle der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers in freiheitsbeschränkende und freiheitsentziehende Maßnahmen einzuwilligen.
Diese Vollmacht soll eine Betreuung gemäß Betreuungsgesetz (§§ 1896 ff. BGB) ausschließen.
In vermögensrechtlichen Angelegenheiten umfasst die Vollmacht die Verwaltung meiner Einkünfte sowie die Besorgung der laufenden Geschäfte. Hierzu gehören die Abwicklung von Bankgeschäften, Vertretung gegenüber Ämtern, Behörden, Versicherungen und der Krankenkasse.
Die/der Bevollmächtigte/n ist/sind nicht dazu berechtigt (individuelle Regelung, je nach Vermögenslage):

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Die/der Bevollmächtigte/n ist/sind befugt, Rechtsgeschäfte mit sich in eigenem Namen, unter Befreiung von den Beschränkungen des § 181 BGB, und als Vertreterin/Vertreter Dritter vorzunehmen. Die Vollmacht soll auch dann wirksam bleiben, wenn eine Betreuerin/ein Betreuer für mich bestellt wird.

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Ort, Datum

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Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers